دکتر کاظمی نیا، مدیر درمان تامین اجتماعی مازندران
کیوسک خبر ـ با وجود گذشت یک دهه از اجرای طرح پزشک خانواده شهری در استانهای فارس و مازندران و علیرغم تاکیدات برنامه های چهارم، پنجم و ششم توسعه مبنی بر اجرای طرح پزشک خانواده در کشور، هنوز ارزیابی درستی از اجرای طرح در استانهای پایلوت صورت نگرفته و همچنان ادامه اجرای طرح در هاله ای از ابهام قرار دارد. اما از آنجا که در ماههای اخیر زمزمه هایی در خصوص گسترش طرح به سایر استانها شنیده می شود، سازمان تامین اجتماعی که خود اولین خریدار و دومین تولید کننده خدمات درمانی در کشور می باشد به طور قطع متاثر از اجرا و بسط طرح در کشور بوده لذا مقتضی است که موضع سازمان در این خصوص مشخص و جهت گیریهای آینده سازمان بر مبنای ماموریت های اصلی خود تعیین و برنامه ریزی های آتی برای همراهی مناسب با اجرای طرح صورت پذیرد.

از این رو در این گزارش پس از طرح ماهیت و پیشینه طرح پزشکی خانواده، بر اساس تجربیات بدست آمده در سطح استان، سعی در ارائه دور نما و چشم انداز آینده برنامه در کشور داشته و پیشنهاداتی برای موضع گیری و همچنین برنامه ریزی های آتی سازمان در این خصوص ارائه می نماید.

ماهیت پزشکی خانواده:

در سال ۲۰۰۸ سازمان جهانی بهداشت، ویژگی هایی را برای مراقبت های اولیه بهداشتی (Primary Health Care) معرفی کرد که این ویژگی ها عبارت بودند از:

اثربخشی خدمات و ایمنی
فردمحوری
جامعیت و تمامیت خدمات
استمرار و تداوم خدمات
نقطه ورود معین برای دسترسی به مراقبت های سطح دوم و سوم.
طرح پزشک خانواده نیز با محوریت قرار دادن این ویژگی ها با هدف ترویج مراقبت های بهداشتی ، خدمات جامع و مستمر در چارچوب خانواده و جامعه و همچنین ارائه خدمات مبتنی بر بیمار در بافت خانواده و جامعه با محوریت پیشگیری از بیماری و ارتقاء سلامت در دنیا مورد توجه قرار گرفت. لازم به ذکر است که طرح پزشک خانواده در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه به شیوه های گوناگون در حال اجرا می باشد اما مطالعات انجام شده نشان می دهد که مراقبت های اولیه سلامت در کشورهای معدودی از ویژگی های فوق برخوردارند ولی گزارشات بین المللی نشان می دهد که کشورهای دارای این ویژگی ها ، هزینه سلامت کمتری نسبت به سایر کشورها دارند.

پیشینه پزشک خانواده در ایران:

تأسیس خانه های بهداشت روستایی که در سال ۱۳۶۳ شکل گرفت نتایج مثبتی را در شاخص های سلامت کشور بدنبال داشت، اما تغییر ساختار جمعیت و افزایش بیماریهای مزمن ، همچنین افزایش انتظارات عمومی از نظام سلامت کشور باعث شد اصلاحاتی در نظام سلامت کشور احساس شود. این اصلاحات در قالب دو موضوع طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی مطرح گردید.

در سال ۱۳۸۱ گروهی از کارشناسان وزارت بهداشت ، بیمه ها و سازمان مدیریت و برنامه ریزی با مدیریت وزیر وقت بهداشت (دکتر پزشکیان) با هدف بازطراحی نظام سلامت، به مطالعه و ارزیابی مراقبت های بهداشتی پرداختند. از آنجا که دکتر پزشکیان به دنبال اجرای طرح پزشک خانواده در آذربایجان شرقی و تبریز ، آشنایی کافی با طرح داشت و همچنین وعده اجرای طرح پزشک خانواده را در مجلس مطرح کرده بود ، از این رو اجرای طرح را در نظام سلامت کشور مطرح و پیگیری نمود.

در سال ۱۳۸۳ سیاست برنامه پزشک خانواده با هدف پوشش PHC ، ارتقای بهداشت ، افزایش سطح دسترسی به خدمات و کاهش پرداخت از جیب مردم در برنامه چهارم توسعه گنجانده شد. اجرای طرح در چهار استان در دستور کار قرار گرفت اما به دلیل کمبود منابع، وزارت بهداشت موفق به اجرای طرح نشد. در سال ۱۳۸۴ مجلس شورای اسلامی لایحه بودجه ای را تصویب کرد که این لایحه، افزایش پنج برابری اعتبارات بیمه همگانی و روستائیان را به دنبال داشت. افزایش اعتبارات در حوزه بیمه روستایی و همچنین قول بانک جهانی برای اختصاص وام برای اصلاح زیرساختهای بهداشتی باعث شد که طرح پزشک خانواده روستایی با بیمه همگانی تلفیق گرد. این گونه بود که رویکرد وزارت بهداشت از شهرها به سمت روستاها تغییر یافت و این اولین انحراف آشکار نظام سلامت کشور در اجرای طرح پزشک خانواده بود.

ازآنجا که متولی اجرای طرح ، بیمه سلامت بود و این بیمه تمایلی به پرداخت هزینه های بهداشتی نداشت، اجرای طرح در روستاها نیز با چالش هایی مواجه گردید. پس از جدایی بیمه سلامت از وزارت بهداشت در سال ۱۳۸۳ و پیوستن به وزارت تعاون، به دلیل مشترک نبودن اهداف، تناقضات بین وزارت بهداشت و بیمه سلامت، عمیق تر گردید.

نارضایتی روستائیان به دلیل محدودیت انتخاب در مقابل جمعیت شهری و همچنین ذهنیت شکل گرفته در وزارت بهداشت مبنی بر ناکارآمدی طرح در روستاها ، اجرای طرح با سرخوردگی و اتلاف منابع مواجه شد. پس از آن در سال ۱۳۸۹ تفاهم نامه ای بین وزارت تعاون و وزارت بهداشت امضا شد که در آن اجرای طرح پزشک خانواده شهری در سه استان منتخب چهارمحال و بختیاری ، سیستان و بلوچستان و خوزستان مطابق نسخه ۰۱ پایه ریزی گردید. طبق برنامه ریزی های تیم کارشناسی وزارت بهداشت، مقرر گردید طرح پزشک خانواده شهری تا پایان سال ۱۳۹۰ در کلیه شهرهای زیر بیست هزار نفر و تا پایان سال ۱۳۹۳ در کلیه کلان شهرها اجرایی گردد و به دنبال آن دستورالعمل اجرایی پزشک خانواده نسخه ۰۲ تدوین گردید. در سال ۱۳۹۱ طرح در استان های فارس و مازندران به صورت پایلوت آغاز و قرار بود در سال ۱۳۹۹ نیز در ۸ استان دیگر اجرایی گردد اما به دلیل برخی مشکلات و چالش ها ، اجرای طرح تاکنون محدود به استان های پایلوت بوده است.

چالش های ارزیابی درست طرح پزشک خانواده:

پس از گذشت یک دهه از اجرای طرح به صورت پایلوت در دو استان فارس و مازندران، علیرغم انجام مطالعات متعدد، هنوز ارزیابی درست ، صحیح و کاملی از اجرای طرح صورت نگرفته به همین دلیل دیدگاه های متفاوت و بعضاً متناقضی در خصوص طرح پزشک خانواده مطرح گردیده است. گروهی طرح را ناجی نظام سلامت کشور دانسته و برخی از ناکارآمدی و غیر اثربخش بودن طرح در کشور یاد می کنند و آن را موجب هدررفت منابع می دانند.

نداشتن هدف مشخص و تدوین شده طرح، نگاه ابزاری به طرح، تفاوت اهداف عینی و ضمنی مدیران و مسئولان، شنیده نشدن نظرات کارشناسی، عدم وجود داده های آماری مناسب، تضاد و تعارض طرح با برخی منافع فردی ، گروهی و صنفی و برخی عوامل دیگر باعث گردید که ارزیابی درست و بیطرفانه ای از طرح انجام نگردیده و این امر دورنمای طرح را برای تصمیم گیران و سیاستگذاران با هاله ای از ابهام همراه نموده است. از این رو جهت اخذ تصمیمات بهینه در مواجهه با طرح، ارائه دورنمای منطقی، واقع گرایانه و بیطرفانه از ضروریاتی است که باید به آن توجه نمود. به همین جهت با استفاده از تجربیات بدست آمده می توان دور نمای احتمالی طرح در بستر های موجود در نظام سلامت کشور و همچنین ساختار فرهنگی جامعه را مطابق ذیل طرح و ترسیم نمود:

دورنمای احتمالی طرح پزشک خانواده در کشور:

به نظر می رسد اجرای طرح در مسیر استقرار، دو مقاومت مهم را در پیش رو داشته باشد :

مقاومت فرهنگی
مقاومت ساختار قدرت
فرهنگ تخصص گرای جامعه ما که به دنبال اخذ خدمات از گروه پزشکان متخصص و فوق تخصص می باشد تمایلی به مراجعه به پزشکان عمومی از خود نشان نمی دهد، ازسوی دیگر تعارض و تضاد منافع طرح با برخی گروه های صنفی از جمله گروه های تخصصی پزشکی که اغلب در نهادهای سیاست گذار ، تصمیم گیر و اجرایی مشغول فعالیت می باشند، تمایلی به اجرای درست طرح در کشور نداشته ، از این رو زمانبر بودن رفع مقاومت های فرهنگی ، همچنین ضعف یا عدم تمایل ساختار سلامت در مدیریت جامعه ی متخصصین، در هم تنیدگی ساختار نظام سلامت با منافع گروه های تخصصی پزشکی و هماهنگی ضعیف بین بخشی باعث می شود که اجرای طرح در کشور به راحتی و در کوتاه مدت با موفقیت همراه نگردد، از اینرو به نظر می رسد که دورنمای احتمالی طرح چیزی جز اجرای فرسایشی و ناقص ، اتلاف منابع و تحمیل هزینه و تعهدات مالی بر دوش بیمه ها با دستاوردهای حداقلی نباشد.

علاوه بر موارد فوق، چالش های مهم دیگری نیز وجود دارد که در صورت مرتفع نشدن، اجرایی شدن مناسب طرح را با تردید مواجه خواهد ساخت که از مهم ترین آنها می توان به موارد ذیل اشاره نمود:

فقدان منابع مالی پایدار
کمبود پزشک و نیروی انسانی مورد نیاز در برخی شهرها و استان ها
عدم انطباق ساختار نگرشی و آموزشی پزشکان، مدیران و جامعه با رویکرد پزشک خانواده
عدم تمایل پزشکان متخصص و فوق تخصص جهت همکاری با طرح
عدم ضمانت اجرایی جهت حضور پزشکان سطح دو در برنامه نظام ارجاع
نقص در مکانیسم ها و زیرساختهای نظارتی
پاسخگویی و ارزیابی عملکرد
نواقص مربوط به ساختار ارتباطی و الکترونیک
تبعیض در بهره مندی بیمه شدگان از خدمات رایگان درمان مستقیم

از این رو به نظر می رسد در جهت اجرای موفق طرح ، چالش های مذکور می بایست مدنظر و مرتفع گردیده و موارد ذیل ملحوظ نظر سیاستگذاران و تصمیم گیران قرار گیرد:

تأمین منابع مالی پایدار و اختصاصی برای اجرای طرح
فرهنگ سازی جامعه قبل و حین اجرای طرح
اصلاح زیرساختها به خصوص زیرساختهای لازم برای پرونده الکترونیک سلامت، ارتباطات و نظام ارجاع
آموزش پزشکان عمومی و دانشجویان پزشکی در خصوص مبانی پزشک خانواده
فراهم سازی زیرساختهای آماری، نظارتی و پاسخگویی
اجرای همزمان طرح در همه سطوح خدمات نظام سلامت(سطح یک، سطح دو و سطح سه خدمات)
تربیت و آموزش مراقبین سلامت بر اساس مبانی پزشک خانواده
درنظر گرفته شدن منافع پزشکان متخصص، پزشکان عمومی ، مراقبین سلامت، ماماها و بیمه شدگان در نظام پرداخت
حفظ تناسب دریافتی پزشکان خانواده با سایر پزشکان عمومی و پزشکان اورژانس
تقویت جایگاه بیمه ها با برقراری نظام خرید خدمات بر اساس شاخص های سلامت و نظام پرداخت تعدیل شده بر مبنای این شاخص ها
اجرای کامل طرح همزمان در شهرها و روستاها
تدوین و استقرار نظام جامع پایش عملکرد در حوزه های مختلف پزشک خانواده

موضع سازمان تامین اجتماعی در قبال طرح در حوزه درمان غیر مستقیم:

از آنجا که متولی اصلی اجرای طرح، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور می باشد مسئله اصلی اینجاست که چگونه بیمه تأمین اجتماعی خود را به گونه ای باطرح منطبق و همراه سازد که کمترین آسیب را دیده و بتواند از دستاوردهای آن نیز در راستای اهداف خود بهره ببرد. در این راستا به نظر می رسد که سازمان تأمین اجتماعی می بایست همراهی مشروطی را با اجرای طرح در وزارتخانه بهداشت داشته باشد و قبل از تعمیم به سایر استان ها، موارد ذیل را با وزارت بهداشت مدنظر قرار دهد:

تقبل هزینه های بهداشتی توسط وزارت بهداشت
نظام پرداخت سرانه تعدیل شده با شاخص های سلامت توسط بیمه ها
اجرای همزمان طرح در کلیه سطوح خدمات سلامت
امکان استحقاق سنجی برخط در سامانه های پزشک خانواده
برقراری نظام ارجاع الکترونیک همزمان با اجرای طرح
تأمین دسترسی بیمه ها به داشبوردهای نظارتی
اجرای کامل طرح در مناطق روستایی و شهری به صورت همزمان

اقدامات سازمان در قبال اجرای طرح در حوزه درمان مستقیم:

از آنجا که وزارت بهداشت در نظر دارد، طرح را به برخی از استان های دیگر نیز تعمیم داده و اجرایی کند از اینرو سازمان نیز جهت انطباق حداکثری مراکز درمانی ملکی خود در استان های مورد نظر بهتر است موارد ذیل را قبل از اجرای طرح در نظر داشته باشد:

فرهنگ سازی و اطلاع رسانی به بیمه شدگان قبل از اجرای طرح
تطابق ساختار تشکیلاتی و فضای فیزیکی مراکز درمانی ملکی بخصوص مراکز درمانگاهی با ساختار پزشک خانواده
پیگیری برنامه های آموزشی جهت پزشکان عمومی، مراقبین سلامت و ماماهای مشمول طرح
اصلاح و تغییر در محاسبه اعتبارات مزایای انگیزشی به استان های مشمول اجرای طرح
تأمین بسترهای ارتباطی و الکترونیک (نرم افزاری و سخت افزاری) در مراکز ملکی
تأمین دسترسی نظارتی بر عملکرد پزشکان خانواده مراکز ملکی در سامانه های مربوطه
لینک سامانه بیمارستانی HIS با سامانه پزشک خانواده

امید است سازمان بزرگ تأمین اجتماعی بتواند با ملحوظ نظر قرار دادن موارد فوق و همچنین دورنمای احتمالی طرح، نقش مهم خود را که همان کاهش بیم بیمه شدگان و همچنین تأمین خدمات درمانی با کیفیت، عادلانه و در دسترس برای بیمه شدگان را ایفا نموده و با موضع گیری های مناسب و هوشمندانه در این خصوص، در راستای حفظ و گسترش منافع بیمه شدگان اقدام و برنامه ریزی نماید.